ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНА. ЧАСТЬ ВТОРАЯ. ЛЕЧЕНИЕ

Не так давно мы писали о том, как сейчас в Москве проходит диагностика рака молочной железы (https://mospravda.ru/2018/09/13/87717). Пришло время написать о следующем этапе: о лечении.

В онкологии есть два важных параметра выживаемости: раннее обнаружение и скорость реакции. Что касается обнаружения — этим, как мы выяснили, занимается программа диспансеризации населения. И тут многое зависит от сознательности этого самого населения: пойдет человек проходить рутинные обследования раз в три года или махнет рукой и забьет. В конце концов, за непройденную вовремя диспансеризацию никаких санкций, штрафов или общественного осуждения не последует, верно?
А вот что касается скорости реакции — это если беда уже выявлена — то это целиком зависит от работы системы здравоохранения. И тут можно сделать отсылку к передаче Владимира Соловьева «Полный контакт» от 28 сентября сего года. На этой передаче министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила, что в стране «были жестко отрегулированы временные рамки».
— В ряде регионов, если есть предположение на некоторую опухоль, берут гистологию, и потом человек два-три месяца ждал результатов, — сказала она. — Это недопустимое нарушение. И сейчас по регламенту не более двух недель должно пройти от момента предположения до момента подтверждения и плановой госпитализации.
Не знаю, как там дела обстоят в регионах. Но в Москве от предположения до подтверждения и получения путевки на плановую операцию прошло меньше двух недель. Сбор справок занял две недели, затем еще две недели — ожидание операции. Итого — от предположения до операционной прошло полтора месяца. И, кстати, это время уже частично может быть заполнено лечением — приемом препаратов, а в некоторых случаях и химиотерапией.

Резать, резать и резать!
Стандартная практика при раке молочной железы — удаление не только ее самой, но и подмышечных лимфоузлов. Такая операция называется лимфаденэктомией. Избежать этого можно разве что на первой стадии рака. Но уже вторая подразделяется на две категории: А и В, соответственно без метастаз в лимфоузлах и с оными. Возникает вопрос: если стадия вторая, то что с ними делать?
Высокие медицинские технологии знают ответ на этот вопрос. В ткани впрыскивается радиоактивная жидкость и краситель. В течение 20 — 40 минут они окрашивают наиболее близкие к опухоли, сигнальные лимфоузлы и показывают участки, где лимфодренаж затруднен. Прямо в ходе операции хирург определяет такие участки, извлекает сигнальный лимфоузел и по ускоренной методике проверяет его. Есть раковые клетки — значит, другие ближайшие лимфоузлы также подлежат удалению. Нет — можно оставить их в покое, в случае чего додавить химией и лучевой терапией.
— Я знаю эту методику, — ласково сказал хирург. — Но мы все равно удалим часть подмышечных лимфоузлов. Поверьте мне — так надежнее. Так надежнее, — повторил он настойчиво.
Палатный врач оказался более разговорчивым:
— Оборудование для этого у нас в операционной есть. Но нужен еще сам препарат. Его производят в Германии. В России пытаются сделать нечто аналогичное, но пока безрезультатно. А поставок из Германии нет. Наш главврач постоянно бьется, ездит в министерство, звонит, настойчиво просит провести закупки. В ответ пока тишина. Может быть, месяца через три-четыре, а то и шесть этот препарат у нас появится, но вы не можете ждать так долго!
— А в других клиниках… — заикнулась я.
Врач усмехнулся:
— Вы что, думаете, если нет у нас, то есть у других?
Что ж, возможно, в какой-нибудь частной московской клинике, которая способна самостоятельно послать в далекую Неметчину гонца за препаратом, такую операцию и делают. А еще вариант — можно поехать в ту же Германию самостоятельно. Или в Израиль. Но мы же пишем о московской медицине, доступной для всех, правда?
И, при отсутствии препаратов, делать так, как «надежнее», то есть расстаться с частью подмышечных лимфоузлов. Кстати, они оказались чистыми.
Впрочем, врач в онкодиспансере, несмотря на свою молодость, тоже отнеслась скептически к методике сохранения лимфоузлов.
— Понимаете, этот препарат покажет, что что-то не так, когда там, в лимфоузлах, уже действительно есть некоторое количество раковых клеток, — объяснила она. — А если там всего одна клетка? Одну клетку ни один аппарат не обнаружит! А если клетки — предраковые? Поэтому на всякий случай лимфоузлы все-таки лучше удалить. Так надежнее.

Такая разная химия
Принято считать, что назначение химиотерапии зависит от стадии рака и наличия в организме метастазов. По крайней мере, я так считала. Есть метастазы — есть химиотерапия, нет — можно обойтись без нее.
Это мнение оказалось ошибочным.
У раковой опухоли есть такой показатель — ядерный антиген Ki67. Впервые он был выделен в 1983 году. Измеряется в процентах. Чем выше процент — тем агрессивней опухоль, тем активней она «испускает» метастазы, тем выше вероятность рецидива. И тем лучше она поддается лечению химиотерапией. Ki67 отсутствует только на нулевой стадии рака, шансы обнаружить которую также стремятся к нулю. Если Ki67 ниже 15 процентов, то опухоль считается низкоагрессивной и лечится в основном гормонами. Выше 30 процентов — это уже высокая агрессивность. По статистике при Ki67 от 31 до 50 процентов рецидивы возникают в половине случаев. У пациенток с Ki67 выше 50 частота рецидивов составляет аж 84 процента!
Ну, а если Ki67 составляет 25 процентов? В этом случае в больнице порекомендовали сделать четыре курса химио­терапии. В онкодиспансере увеличили это количество до восьми. С тем же аргументом: «Так надежнее».
— Могут быть микрометастазы, которые не определяются никаким оборудованием, — пояснила химиотерапевт. — Их необходимо добить.
А онколог добавил, что с таким показателем дополнительное лечение назначают только относительно молодым женщинам. «Для увеличения продолжительности жизни», — пояснил он. Если пациентке больше 60 лет, то при Ki67 меньше 30 процентов химиотерапию уже не проводят.
Какой будет реакция на нее? Всем хочется это знать, и все получают один и тот же стандартный ответ: у всех по-разному. Медсестра, которая ставит капельницы, любит порассуждать по этому поводу:
— Вот раньше всем вливали одно и то же. Подходит, не подходит, плохо человек переносит или хорошо — выбора никакого не было. А сейчас сколько новых препаратов появилось — глаза разбегаются! Если конкретно вам какой-то не подойдет — мы обязательно найдем ему замену.

Удар по репродукции
Статистика неумолима: рак молочной железы стремительно молодеет. Кстати, это в какой-то степени связано с тем, что возраст рожающих женщин в свою очередь, повышается. Ибо поздние роды — это один из факторов риска. Однако иногда это приводит к тому, что семья рассчитывает завести в ближайшем будущем еще одного ребенка, и тут вдруг бац! — здравствуйте, онкология!
А бывают и совсем трагические случаи. Например, по статистике в возрасте от 20 до 29 лет заболевает одна женщина из 1681. А если у нее еще нет детей?
Если обратиться к Интернету, то в нем можно найти много грустных историй женщин, которые лечились от рака, не зная, что в будущем это обернется бесплодием. Там же можно найти советы — как этого избежать.
Высокотехнологичная медицина — нам в помощь! На сайтах, посвященных теме: «беременность после химиотерапии», можно узнать следующее. Во-первых, перед началом курса лечения необходимо заморозить собственные яйцеклетки. В оплодотворенном или неоплодотворенном виде — это по желанию. Во-вторых, перед каждым курсом химии необходимо в течение недели принимать лекарство, которое защищает яичники. И в этом случае все будет вуаля, тип-топ, великолепно!
А теперь — практика.
Во-первых, сохранение репродуктивных функций у женщины с онкологическим диагнозом в программу ОМС не входит. Проще говоря: хотите сохранить яйцеклетки и яичники — платите за это из вашего собственного кармана.
Во-вторых, забирать яйцеклетки можно двумя способами. Либо во время естественного цикла, либо искусственно вызвать суперовуляцию. Первый способ ненадежен, потому что таким образом получаем всего одну-две яйцеклетки, и они могут не вынести заморозки. При втором способе яйцеклеток получается намного больше. Но препараты, которые вызывают суперовуляцию, стоят немалых денег. Средний ценник по Москве на забор яйцеклеток составляет 150 тысяч, из них 100 — это препараты для суперовуляции.
К этому прибавьте, что беременность разрешена только после терапии, а терапия может занять не год и не два. Все это время придется оплачивать хранение замороженных яйцеклеток.
В-третьих, химиотерапию желательно начать как можно быстрее. Поиски подходящего центра, ожидание цикла — все это занимает время.
В-четвертых, если рак — гормонозависимый, то беременность, скорее всего, обернется рецидивом. Врачи в онкодиспансере на вопрос о сохранении вообще покрутили пальцем возле виска. «Снова заболеть хотите?» — спросили они.
И напоследок…
Из-за высокой скорости госпитализации неизбежно возникает ряд накладок. Например, по регламенту пациента можно выписать только тогда, когда готово гистологическое исследование вырезанного материала — проще говоря, нет ли метастазов в пресловутых лимфоузлах. Это занимает две-три недели. На практике койку стараются освободить уже через неделю — человека отпускают домой под расписку через один-два дня после снятия дренажа. А потом еще раз пять-шесть необходимо съездить на перевязки. Это, конечно, неудобно, но что делать — поток пациентов большой, министр здраво­охранения требует ускоренную госпитализацию, а новых коек под это дело не добавили.
Что огорчило — это слабая связь между больницей и следующим пунктом — онкологическим диспансером. Несмотря на мои настойчивые вопросы, практически вся информация, которая получила в больнице относительно дальнейшего лечения, оказалась не совсем верной. Поэтому на всякий случай отмечаю наиболее существенные моменты:
— Постарайтесь снять копии сделанных анализов. Особенно это касается сцинтиграфии костей скелета (мало того, что платный, так еще и доза радиации!) и ISH-теста (платный). Несмотря на то, что результаты были описаны в эпикризе, химиотерапевт все равно затребовала сами бумажки. Пришлось их выцарапывать из архива больницы.
— Если вам скажут (как сказали мне), что сначала надо записаться к хирургу в поликлинику, а потом уже в онкодиспансер, — не верьте! У вас на руках эпикриз из больницы. Это — основание для прикрепления к диспансеру и дальнейшего лечения.
— Если вы решили озаботиться дальнейшей беременностью, к гинекологу в поликлинику обращаться бессмысленно (ну разве что для того, чтобы отдать ей копию эпикриза, чтобы был в истории). В полис ОМС это не входит, они этим не занимаются. Заведующая отделением гинекологии в моей поликлинике даже в департамент здравоохранения звонила, чтобы дать мне такой ответ.
— Будьте готовы к тому, что протокол лечения, рекомендованный в больнице, и протокол лечения, назначенный в онкодиспансере, не совпадут.
И вообще всей информации, полученной в больнице относительно дальнейшего лечения, лучше не верить. К сожалению. Их дело — поскорее прооперировать и поскорее выпустить. С этим они справляются хорошо, даже отлично.

Яна МАЕВСКАЯ.

0 0 голоса
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
trackback
3 лет назад

[…] химиотерапия – это смертельный удар по репродукции (http://mospravda.ru/2018/12/05/95298/). Причем онкологи и химиотерапевты о сохранении этих […]

trackback
3 лет назад

[…] собирая справки для госпитализации. Во второй (http://mospravda.ru/2018/12/05/95298/ и «Московская правда» от 7 декабря 2018) рассказали о […]

2
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
()
x