ДЕТСКОЕ СЕРДЦЕ ТРЕБУЕТ ВНИМАНИЯ

О состоянии детской кардиологии и путях ее развития — наша беседа с президентом Ассоциации детских кардиологов России, заместителем директора по лечебной работе НИКИ педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктором медицинских наук, профессором Игорем Александровичем Ковалевым.

— Игорь Александрович, вы — член Европейской ассоциации детских кардиологов, а недавно были избраны президентом Ассоциации детских кардиологов России (АДКР). Расскажите о деятельности этой организации.

Ассоциация детских кардиологов России создана в 2000-м году по инициативе детских кардиологов НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава (теперь НИКИ педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева) и объединяет сегодня более двух тысяч специалистов из всех регионов Российской Федерации. Целью создания Ассоциации было содействие развитию медицинской помощи детям, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, снижение инвалидизации и смертности от этих заболеваний, профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. В настоящее время это самая крупная монопрофильная общественная медицинская организация в нашей стране. АДКР — одна из первых общественных организаций, вошедших в Национальную медицинскую палату, что позволяет участвовать в формировании законодательной базы в здравоохранении. Раз в два года Ассоциация проводит Всероссийский Конгресс «Детская кардиология», который является основным российским детским кардиологическим форумом, регулярно в разных регионах страны организует семинары и конференции.

Президент Ассоциации детских кардиологов России, заместитель директора по лечебной работе НИКИ педиатрии им. Вельтищева РНИМУ им. Пирогова, д.м.н., профессор И. А. Ковалев

Одна из основных задач АДКР на ближайшее время – это актуализация и разработка новых клинических рекомендаций. Согласно федеральному законодательству, клинические рекомендации становятся основой стандартов оказания медицинской помощи и оценки ее качества.

Клинические рекомендации разрабатываются для конкретного заболевания. В них содержится информация об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении данного заболевания. Очень важно, что рекомендации готовятся не просто группой профессиональных экспертов, а предлагаются для утверждения широкому кругу специалистов, которые сопоставляют их со своей практикой.

— Какие клинические рекомендации разрабатываются сейчас и как часто они должны обновляться?

— Это зависит от заболевания и от того, насколько быстро о нем накапливается новая информация, появляются новые методы диагностики и лечения. Во всем мире профессиональные ассоциации, в том числе международные, издают рекомендации примерно каждые 3-5 лет.

В 2016-2017 годах наша Ассоциация уже разработала и предложила медицинскому сообществу 11 клинических рекомендаций по наиболее значимым в детской кардиологии заболеваниям. Сегодня совместно с партнерами из других профессиональных ассоциаций ведется планомерная работа по более широкому спектру заболеваний, в том числе врожденным порокам сердца. Наши клинические рекомендации – это плод глубокого анализа зарубежного и российского опыта. Следования рекомендациям — движение в ногу со временем.

— А наша детская кардиология идет в ногу со временем?

— Я бы сказал, что мы движемся в правильном направлении. Аритмология детская, например, — на высочайшем уровне, мы среди мировых лидеров. В 1996-м году именно в НИКИ педиатрии по инициативе профессора М. А. Школьниковой был создан первый в мире Детский научно-практический центр нарушений ритма сердца, ставший ведущей клиникой не только в России, но и в мире как по объему, так и по уникальности выполняемых хирургических вмешательств при аритмиях у детей. Кроме того, это единственная в мире детская аритмологическая клиника, которая существует на базе многопрофильного педиатрического центра, что дает возможность оказания комплексной помощи детям с нарушением сердечного ритма. Обычно в мире лечение аритмий у детей проводится на базе кардиохирургических клиник.

Говоря о детской кардиологии нельзя не сказать о врожденных пороках сердца, своевременная диагностика которых, а также наблюдение пациентов до и после хирургического лечения, является профессиональной обязанностью детских кардиологов. Истории лечения врожденных пороков сердца более 60 лет, и за эти годы сложились мощные кардиохирургические команды в клиниках Москвы, Новосибирска, Томска, Санкт-Петербурга, Пензы, Астрахани, Перми, Краснодара, Казани.

В последние 5-6 лет в 99 клиниках страны ежегодно выполняется около 16 тысяч операций по коррекции врожденных пороков сердца, из них более 55% — доля ведущих клиник с объемом операций в каждой более 500 в год.

Налицо проблемы взаимодействия кардиохирургов и детских кардиологов, наблюдающих пациентов в регионах. В связи с этим остро стоит вопрос по стандартизации этого наблюдения – как наблюдать, в какие сроки, поиск оптимальных показаний к кардиохирургическим вмешательствам, в том числе повторным, диагностика и профилактика осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Без тесного взаимодействия детских кардиологов и кардиохирургов эту проблему не решить. Ассоциация прилагает максимум усилий по созданию условий профессионального роста детских кардиологов – подготовлен профессиональный стандарт врача — детского кардиолога, программа обучения в клинической ординатуре сроком до 3-х лет. Уверен, что эти усилия не пройдут даром.

К сожалению, большое отставание у нас в детской трансплантации сердца. Вернее, ее у нас нет совсем. И если с подростками этот вопрос еще как-то решается: можно пересадить сердце взрослого человека, то для маленьких детей, по разным причинам, это сейчас не представляется возможным.

Что нужно сделать, чтобы детская кардиотрансплантология появилась, какой существует положительный опыт в этой области?

— Для трансплантологии и для трансплантации сердца, в частности, нужна система. Во многих развитых странах есть крупные национальные и межгосударственные координационные центры трансплантации, куда поступает информация о запросах клиник на трансплантацию (листах ожидания) и информация о появляющихся в различных клиниках потенциальных донорах, то есть о пациентах, у которых зафиксирована смерть мозга, а существование организма поддерживается системами жизнеобеспечения. То есть человек находится на искусственной вентиляции легких, возможно вспомогательном кровообращении, но вернуть к жизни его уже невозможно. О таких случаях сообщают в Центр, который информирует заинтересованные клиники о наличии донорских органов. А потенциальные реципиенты, нуждающиеся в пересадке органов, в это время находятся в клинике или проживают в непосредственной близости. Эта система работает. Будет ли работать аналогичная система у нас, сказать сложно, учитывая географические особенности нашей страны и рассредоточенность населения. Но любой опыт полезен.

В операционной Детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма

Организация процесса с трансплантацией сердца осложняется необходимостью пересадки сердца реципиенту в течение 4 часов после его забора у донора. Также следует помнить, что если ребенку проведена трансплантация сердца, то он обречен на повторную трансплантацию и прием специальных препаратов, препятствующих реакции отторжения пересаженного органа. Данная терапия имеет свои серьезные побочные эффекты. Нельзя обойти стороной и морально-этическую сторону данной проблемы: необходимость согласия родителей на забор донорских органов у их погибшего ребенка. В настоящий момент практически неразрешимая задача. Нужно общество готовить, и в этом направлении должны прилагать совместные усилия общественные профессиональные медицинские ассоциации, пациентские организации, религиозные конфессии и власти.

Даже при активной работе процесс принятия детского донорства в обществе может занять годы. Многие страны этот путь уже прошли. Однако потребность в донорских детских сердцах по-прежнему очень высока. В этой ситуации медицина пошла по пути разработки альтернативных технологий восстановления деятельности сердца. Их спектр широк: от генно-инженерных, клеточных технологий до разработки наружных и имплантируемых устройств длительной механической поддержки кровообращения. И в нашей стране есть движение в данном направлении, что, безусловно, позволяет с оптимизмом смотреть в будущее. Но, к сожалению, дети болеют не в будущем, они болеют сейчас…

— Каковы наиболее распространенные кардиологические проблемы у детей?

Основную долю среди кардиологических проблем в педиатрии формируют врожденные пороки сердца (ВПС). В структуре всех кардиологических заболеваний они занимают более половины и лидируют по уровню инвалидизации, рискам при проведении операций, смертности. По статистике, во всем мире примерно 1 человек из 100 рождается с пороком сердца. Конечно, порок пороку рознь: медики диагностируют критические пороки и некритические, то есть с некоторыми живут всю жизнь без особых проблем, но иногда ребенок с пороком сердца может погибнуть сразу после рождения. Поэтому очень важна ранняя диагностика, в том числе, пренатальная, и своевременное хирургическое лечение в первые дни и недели жизни. Другая острая проблема — это нарушение ритма сердца, особенно те варианты аритмий, которые могут стать причиной внезапной смерти у внешне совершенно здоровых детей. Это всегда огромное горе для семьи. Но сейчас мы имеем возможности предотвращать эти катастрофы.

— Расскажите подробнее о пренатальной диагностике, и есть ли известные причины возникновения врожденных пороков сердца?

— Среди причин , которые могут привести к развитию врожденного порока сердца, — хромосомные аномалии и мутации генов. В данном случае порок сердца является частью более сложной синдромальной патологии, к которой относятся такие заболевания как синдром Дауна, синдромы Патау, Эдвардса, Ди Джорджа и другие. При данных заболеваниях именно врожденный порок сердца определяет конечный прогноз. Определенную роль в возникновении пороков играют алкоголизм отца или матери и перенесенные во время беременности инфекции. Наиболее яркий пример последних — краснуха. В 90% случаев очевидная причина развития порока сердца отсутствует.

Пренатальная (внутриутробная) диагностика порока сердца крайне важна, особенно с точки зрения выявления пороков, которые будут нуждаться в хирургической коррекции в первые дни и недели после рождения. Эти пороки мы называем «критическими». При его наличии ребенок должен родиться не в обычном роддоме, а в специализированном центре, рядом с кардиохирургической клиникой, в которой способны оказать эффективную помощь новорожденному. Сегодня эта система в стране работает, может быть, не столь эффективно, как хотелось бы. Объем оказания хирургической помощи детям с врожденными пороками сердца за последние 20 лет значительно вырос — с 5575 операций в 2000-м году до 16052 в 2019-м. Построено семь современных кардиохирургических центров во всех федеральных округах. Тем не менее, нередко возникают проблемы с маршрутизацией пациентов с критическими ВПС. Ребенок уже родился, и начинается поиск: куда «пристроить». Маршрутизировать необходимо еще до рождения. Женщину, у которой появится ребенок с пороком сердца, в соответствующей клинике уже должны ждать, знать диагноз, технологически должны быть готовы. Детские кардиохирурги и Ассоциация детских кардиологов обозначила эту проблему, будем решать ее вместе с Минздравом.

Президент Ассоциации детских кардиологов России, заместитель директора по лечебной работе НИКИ педиатрии им. Вельтищева РНИМУ им. Пирогова И. А.Ковалев и почетный президент Ассоциации детских кардиологов России, научный руководитель НИКИ педиатрии имени Вельтищева, д.м.н., профессор М. А. Школьникова( слева) с коллегами на XI Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2020

Также наши кардиохирурги предлагают новую систему определения стоимости лечения маленьких пациентов с врожденными пороками сердца, исходя из сложности оперативных вмешательств. Сегодня в России стоимость усреднена и делится на две категории: дети до года, дети старше года. Такой подход не обеспечивает покрытия затрат клиники на лечение пациентов с критическими пороками сердца, многие из которых нуждаются в выполнении сложных хирургических вмешательств и длительном нахождении в отделении реанимации как до, так и после выполнения оперативного вмешательства. Такая ситуация приводит к тому, что учреждению с финансовой точки зрения выгоднее заниматься менее затратными пациентами. Для обеспечения оптимального расходования средств и повышения качества оказания медицинской помощи необходимо применять дифференцированный подход к оценке стоимости выполняемых в клинике операций по коррекции ВПС в зависимости от степени их сложности. И, возможно, определить круг клиник, где будут выполняться операции максимальной категории сложности.

— Игорь Александрович, а какие признаки того, что с сердцем растущего ребенка может быть не все в порядке, должны насторожить родителей?

— Есть несколько тревожных признаков. Ребенок стал быстро утомляться, хуже переносить физические нагрузки, которые раньше для него не были проблемой. Ребенок жалуется на сердцебиение или перебои в работе сердца, выражая это, к примеру, такими словами: «сердце переворачивается, выскакивает из груди», «замирает». У ребенка появились обмороки или предобморочные состояния в виде головокружений. Обморок может быть и вполне безобидной подростковой проблемой роста. Но прежде чем делать такой вывод, необходимо провести тщательное обследование. У детей первого года жизни может ухудшиться аппетит, отмечается плохая прибавка в весе, изменяется цвет кожных покровов (бледность или синюшность). Эти симптомы могут указывать на проблемы с кровообращением, возникающие на фоне заболеваний сердца.

Раннему выявлению заболеваний сердца способствуют профилактические осмотры (диспансеризация) детского населения, которая предусматривает проведение в определенные возрастные периоды электрокардиографии и ультразвукового исследования сердца, начиная с первого месяца жизни.

Если ребенок захотел заниматься спортом и планирует посещать спортивные секции, необходимо предварительно провести полное кардиологическое обследование. Если ничего не находим — занимаемся. Но при этом спортсмены периодически должны обследоваться вновь, потому что болезнь может проявиться позже. Если есть проблемы с сердцем, в ряде случаев увлечение спортом может быть критично.

Ассоциация детских кардиологов России совместно с НИКИ педиатрии при поддержке правительства Москвы создала проект «Ритмы здорового сердца – детям Москвы». Проект нацелен на профилактику болезней сердца, популяризацию здорового образа жизни и раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в семьях высокого риска. В рамках данного проекта издана брошюра – «Береги сердце смолоду». В ней доступным языком рассказано о важных вещах: как устроено сердце, с какими заболеваниями можно столкнуться уже в детстве, причины и особенности этих заболеваний, как их можно заподозрить, какими методами диагностики выявить. Найти эту брошюру можно на сайте АДКР.

Она поможет не только родителям. Дети старшего возраста тоже смогут знать больше о своем здоровье и следить за состоянием своего организма.

-Какова ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями у взрослых людей?

— Как известно, сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре смертности населения в нашей стране и в других развитых странах. Основной бич — артериальные гипертензии и ишемическая болезнь сердца, и как следствие — инсульты и инфаркты. Причем начинаются болезни задолго до тяжелых исходов. Определенную роль здесь играет наследственность. Но главными факторами в развитии этих патологий являются курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, низкая физическая активность, хронический стресс. Взрослого человека переделать очень трудно, поэтому так важно с детства формировать приверженность здоровому образу жизни, умение управлять эмоциями. Каждый из нас должен сделать все что от него зависит, чтобы сохранить свое здоровье, а не бороться за него, когда порой бывает уже поздно.

Анна Севастьянова.

Фото представлено НИКИ педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева

кардиологи
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x