Бывают сочетания слов, бывают темы, к которым и подступиться-то страшно. Например, вот: детская реанимация. Даже не хочется думать на такую тему. Тем не менее в нашей жизни зарекаться нельзя не только от того, что прописано в народной мудрости, – сумы да тюрьмы, но еще и от болезней и несчастных случаев. Реанимационная служба в Филатовской больнице довольно велика: здесь 60 коек, причем специализирующихся на разных категориях пациентов. В 2017 году заведующей отделением хирургической реанимации и интенсивной терапии стала Елена Зильберт, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, доцент кафедры детской хирургии и педиатрического факультета РНИМУ имени Пирогова.
– Елена Витальевна, слово «реанимация» довольно страшное. А для родителей ребенка – особенно. Расскажите, пожалуйста, в каких случаях реанимация совершенно необходима?
– Во-первых, реанимация далеко не всегда связана с хирургией. Начнем с того, что в Филатовской больнице реанимационная служба многоплановая. Наше отделение работает преимущественно с больными с хирургическими заболеваниями. Мы также берем на себя детей из других больниц, которым надо проводить ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) или заместительную почечную терапию. Но есть также отделения, которые специализируются на лечении и выхаживании глубоко недоношенных детей, есть отделение кардиореанимации, где находятся дети с врожденными пороками сердца. Есть токсикологическая реанимация, куда поступают дети с самыми разными видами отравлений. В общей сложности у нас 60 реанимационных коек, из них треть – в нашем отделении.
Что касается хирургии, то нередко проведение интенсивной терапии требуется не только после операции, но и до нее. Подготовка к операции не менее важна, чем послеоперационный период. Например, родился ребенок. Уже заранее известно, что у него тяжелые врожденные пороки развития – это показало УЗИ, проведенное будущей маме во время беременности. Очень часто таким деткам требуется операция. А может, и не одна. Но перед операцией ребенка надо стабилизировать! Ведь роды – достаточно тяжелый, стрессовый процесс. Новорожденного надо согреть, привести в норму сахар в крови, дать жидкость, скорректировать дыхательную и сердечную недостаточность. В некоторых случаях между рождением и операцией может пройти довольно большой срок – неделя или больше, и все это время ребенок находится у нас, в реанимации.
– В последние годы было много технологических прорывов – в том числе и в медицине. Можете рассказать о них?
– Один я уже упомянула – ЭКМО. Сама технология появилась в 60-е годы, у нас в стране – в начале 2000-х. Тогда ЭКМО применялась исключительно в кардиохирургии, в качестве поддержки больного сердца, как аналог АИК – аппарат искусственного кровообращения. Но в 2012 – 2013 годах эта установка появилась и в Филатовской больнице. На тот момент мы были первой и единственной больницей в России, которая применяла ЭКМО при операциях на трахее и легких.
В чем суть ЭКМО? В правое предсердие устанавливают канюлю большого размера, через которую забирается кровь. Она насыщается кислородом (оксигенируется) в оксигенаторе, удаляется углекислый газ. И затем оксигенированная кровь возвращается в кровоток через крупную артерию. Процесс схож с гемодиализом, только в этом случае из крови удаляется мочевина, креатинин с другие токсичные продукты жизнедеятельности.
При операции на трахее ребенок не может дышать самостоятельно или при помощи аппарата искусственной вентиляции легких из-за пересечения трахеи во время операции. Применение ЭКМО при таких операциях стало серьезным прорывом и значительно расширило возможности хирургии. Сейчас установки ЭКМО широко применяются для лечения тяжелого повреждения легких, например, во время пандемии ковида они были последним шансом спасти больных в терминальной стадии, когда ИВЛ уже не помогала. И именно Филатовская больница была одной из первых клиник нашей страны, где применили технологии ЭКМО при заболеваниях легких у детей и новорожденных.
Больших успехов мы достигли и в лечении детей с врожденными тяжелыми пороками кишечника – например, синдромом короткой кишки. Кишечник настолько мал, что пища проходит через него транзитом, и ребенок ее не усваивает. Дети с синдромом короткой кишки едут к нам со всей России. В клинике их выхаживают, обучают родителей проведению парентерального питания. И сейчас эти дети не прикованы к больнице, они уходят домой и дома получают парентеральное питание. А потом приходят к нам… Есть операции, с помощью которых можно удлинить кишечник, и наши хирурги активно внедряют эту технологию.
– В начале XX века была очень высокая смертность детей из-за инфекционных заболеваний – например, многие дети заболевали дифтеритом, а смертность от него достигала 70 процентов. Прививки положили конец и дифтериту, и скарлатине, и самой страшной инфекции – оспе. Это был прорыв. Второй прорыв был после Второй мировой войны, когда появились антибиотики. Можно ли сказать, что прорыв происходит и сейчас?
– Сейчас по мере того, как мы понимаем патологические процессы, которые происходят в организме, у нас происходит понимание всего процесса заболевания. И это приводит к усовершенствованию в самых разных направлениях. Пересматриваются очень многие вещи. Например, поступает в реанимацию ребенок. Еще десять лет назад ему бы давали антибиотики. Сейчас мы понимаем, что далеко не все болезни сопровождаются инфекционными процессами, не каждый больной в реанимации нуждается в антибактериальном лечении. И даже если такая необходимость возникнет – лечение будет проводиться осторожно, он получит не пять антибиотиков, а два. Это будет полезнее и для его собственной микрофлоры, и для микрофлоры отделения, и даже для фармацевтической промышленности – не будут появляться резистентные бактерии.
Аппарат для искусственной вентиляции легких когда-то был очень простым. Гоняет воздух, и все. Сейчас у этих аппаратов есть искусственный интеллект, они могут подстраиваться под физиологию пациента. Даже сама вентиляция легких может быть разная – традиционная, высокочастотная, перкуссионная.
Или заместительная почечная терапия. Раньше погибала почка – погибал и ребенок. А сейчас он может выжить благодаря внедрению технологий заместительной почечной терапии даже очень маленьким детям.
В результате мы сталкиваемся с совершенно другими больными. Иногда кажется: почему стало так много тяжелых детей? Да потому, что они раньше умирали! А теперь они выживают и снова приходят к нам. У них есть какие-то остаточные явления болезни, какие-то проблемы, которые еще десять лет назад нельзя было решить, – а теперь появились новые технологии и им можно помочь! Взять тот же синдром короткой кишки: тридцать лет назад эти дети погибали, двадцать лет назад качественное парентеральное питание позволило им выжить и прожить эти годы. А теперь у них появился новый шанс: удлинить кишечник и расширить возможности питания.
– Вначале вы упомянули о разнообразии реанимационной службы. Часто ли приходится просить консультацию у коллег из других отделений?
– Постоянно. Вы знаете, реанимация – это та область медицины, в которой жизненно важен консенсус. Как ни в какой другой! Невозможно решать вопросы авторитарно.
У нас в больнице приветствуются междисциплинарные консилиумы. Если в одну из реанимаций поступает тяжелый больной, то врачи разных реанимационных отделений собираются его обсуждать. Это другой взгляд, это возможность увидеть то, что не видят врачи отделения, в котором он лечится. Если наблюдаешь больного 24 часа в сутки, то взгляд «замыливается». Кроме того, бывают коморбидные состояния – когда у пациента несколько проблем, которые накладываются друг на друга.
– Традиция советоваться с коллегами, обмениваться опытом хорошо развита в Филатовской больнице?
– Думается, что у нас есть хорошие традиции на этот счет. Вот одна из них: главный врач один день в неделю приходит в какое-то отделение, где есть тяжелые больные. По вторникам – к нам, в хирургию. Например, в прошлый вторник Антонина Игоревна Чубарова пришла в наше отделение смотреть тяжелого ребенка. Малыш лежит у нас уже третий месяц, его неоднократно оперировали. И вот мы собрались: главный врач, хирурги, педиатры, неонатологи, реаниматологи, гепатолог – десять человек! И мы обсуждали этого ребенка полтора часа.
Еще одна наша традиция – клинические конференции, которые проходят по пятницам. Каждое отделение рассказывает про тяжелых больных, которые у них были за неделю. Не просто рассказывают, а с презентациями, с исследованиями, картинками, схемами. Это очень увлекательно и дает большую образовательную практическую возможность. На этих конференциях всегда присутствуют студенты, ординаторы, курсанты, которые приезжают из других городов. Эта рутинная еженедельная традиция держит всех в тонусе.
– Расскажите, пожалуйста, об атмосфере в отделении. Лежат дети… Им хочется чего-то такого, игрушек, праздника, заботы. А тут лежишь голый и в потолок смотришь.
– Вы знаете, у нас в реанимации дети голыми не лежат. Это правило. Так они себя чувствуют защищенными. И мы просим родителей: принесите одежду – простую, домашнюю, удобную, привычную.
Мы всегда следим за тем, чтобы соблюсти приватность, если рядом лежат мальчик-подросток и девочка-подросток. Чтобы не страдало чувство собственного достоинства. Это мелочи, но они очень важны. Вот у девочки проходит перевязка или еще какая-то интимная процедура – раз, шторку задвинули, и это действие не попадается на глаза мальчику. Это не важно с точки зрения медицины, но это важно с общечеловеческой точки зрения. Мы лечим не пациента, а маленького человечка, личность.
А иногда подходим, они лежат, переговариваются и просят отодвинуть шторку, чтобы друг друга видеть. Это же здорово?
– Организм ребенка – в отличие от организма взрослого – растет. Для хирургии это очень важно: надо учитывать, как изменится прооперированная область через пять лет. А для реанимации? Что вы должны учитывать?
– Есть такое хорошее выражение: новорожденный – это не маленький ребенок. А ребенок – это не маленькая копия взрослого. Для каждого возраста характерны свои особенности анатомии, физиологии. По-разному протекают заболевания, разный ответ организма на лечение. И в отделении реанимации, где находятся дети с рождения до восемнадцати лет, мы обязаны знать и учитывать все особенности, которые связаны с возрастом и с периодом развития ребенка. Недоношенный ребенок – это одна вселенная, новорожденный – другая, ребенок грудного возраста – это уже третья. И мы должны знать, сколько ему дать жидкости, чем его накормить, какой ему нужен уход, чем его можно развлечь. Одной маме говорим: «Принесите книжки». Другой: «Принесите карусель», потому что ему пора уже следить за игрушками, чтобы он мог, лежа в реанимации, проходить какую-то реабилитацию. Тут же не просто был одного размера, стал другого. Тут еще и функции, и детская психология – все это очень важно.
– И очень важно взаимодействовать с родителями. Давайте закольцуем разговор: мы начали с того, что реанимация – страшное слово. Что вы делаете для того, чтобы оно не было таким страшным?
– Да, первое чувство любого родителя, когда ребенок попадает в реанимацию, – страх. И очень важно, чтобы этот страх не захлестнул все остальное. Чтобы родители услышали врача, а врач смог донести до родителей информацию о состоянии ребенка, о том, как ему помочь.
Я всегда разговариваю с родителями и говорю: пожалуйста, поверьте и поймите – мы с вами по одну сторону баррикады. И мы должны работать вместе. Ребенок может не послушаться врача, когда тот говорит ему: вертись, двигайся, откашливайся. Ему плохо, он не хочет. Но приходят родители, заставляют ребенка откашляться, делают ему массаж, причесывают, одевают, чистят зубы – все это очень важно.
Родители могут задать мне любые вопросы – даже самые страшные. И на них обязательно будут даны честные ответы.
Беседовала Яна МАЕВСКАЯ.
