Первичные иммунодефициты – группа генетических заболеваний, насчитывающая в настоящее время около 430 дефектов, влияющих на развитие иммунной системы. Они протекают как хронические инфекции, аутоиммунные, аллергические и даже онкологические заболевания. Их очень сложно диагностировать, но это необходимо, поскольку лечение на доклинической фазе дает эффективность 94 – 95%, а после развития заболевания – 50/50.
Летом 2021 года премьер-министр Михаил Мишустин объявил, что программа неонатального скрининга в России будет расширена с 5 до 36 заболеваний. В их число вошли и тесты на первичные иммунодефициты, спинальную мышечную атрофию, болезни обмена веществ.
Сейчас ежегодно выявляют около 250 детей с такими генетическими отклонениями. Если будет введен неонатальный скрининг, то количество пациентов вырастет до трех тысяч человек. Ранняя диагностика произведет переворот в здравоохранении, снизит смертность, повысит эффективность и затратность лечения, избавит родителей от горя и кругов ада в поисках спасения ребенка.
Но есть несколько проблем, в том числе морально-этические. Данные неонатального скрининга, строго говоря, не являются диагнозом, поэтому родителей надо подготовить к адекватному восприятию положительного теста и предостеречь как от преждевременного ужаса, так и от опасного наплевательства.
Самая главная проблема заключена в организации неонатального скрининга и последующей маршрутизации пациентов. Предполагается построить медико-генетические центры, онко-гематологические центры трансплантации гемопоэтических клеток (костного мозга), организовать множество курсов повышения квалификации для врачей и сотрудников лабораторной диагностики, увеличить количество педиатрических коек вдвое, закупить оборудование для лабораторной диагностики.
Необходимо принять закон о Всероссийском банке данных доноров костного мозга.
Отдельная задача – пресечение импорта. Чтобы понять, насколько это важно, нужно представить, что международная медицинская генетика не прошла краш-тест коронавирусом.
Предполагается выстроить систему иерархически. Центры медико-генетического консультирования должны быть в каждом регионе. Там будет продолжаться скрининг на пять заболеваний, который уже провидится: фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аурально-генитальный синдром, муковисцидоз и галактоземия. Далее материал от этих пациентов будет направляться в межрегиональные центры для скрининга на 31 заболевание -наследственные болезни обмена, спинальную мышечную атрофию и первичные иммунодефициты. Таких межрегиональных центров в рабочем порядке определено девять.
Проблема в том, что скрининг остается ответственностью регионов, а центры медико-генетического консультирования пока есть не во всех. Владивосток почему-то отказывается от действующего центра.
Есть разногласия, производить забор материала (крови на фильтровальную бумагу) в роддоме или это может делать медсестра на дому. В разрабатываемых документах предполагается установить, что забор материала производится в родовспомогательном учреждении на второй – третий день после рождения.
Далее вся процедура диагностики по иерархии медико-генетических центров должна завершиться за две недели.
Используются расширенный вариант ПЦР-диагностики, метод тандемной масс-спектрометрии, при необходимости – дополнительные генетические исследования.
Подтверждающая диагностика будет осуществляться в референсном центре, это Медико-генетический научный центр им. академика Н. П. Бочкова, где будут проводиться полногеномные исследования, микроматричный анализ. Ведение пациентов остается в регионах за исключением тяжелых случаев, которые будут передавать на федеральный уровень.
К 2030 году мы выйдем на скрининг с другими заболеваниями, например, мукополисахаридозом первого типа или лейкодистрофией, при которой трансплантация гемопоэтических клеток является мощным патогенетическим лечением.
Система неонатального скрининга 36 нозологий должна заработать с 2023 года.
Об этом говорили на пресс- конференция, посвященной введению в России неонатального скрининга на первичные иммунодефициты в понедельник, 6 декабря, в МИА «Россия сегодня» генеральный директор Медико-генетического научного центра им. академика Н. П. Бочкова Сергей Куцев, научный руководитель НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Александр Румянцев, главный внештатный детский аллерголог-иммунолог Министерства здравоохранения Московской области Андрей Продеус, заместитель генерального директора НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Анна Щербина и другие специалисты.
По словам Румянцева, врачебное сообщество получило новое понимание того, что такое болезни иммунной системы для, с чем мы имеем дело, имея в виду хронические инфекционные, аллергические, аутоиммунные, онкологические заболевания. Некоторые врожденные ошибки иммунитета приводят к этим состояниям на всех этапах жизни, от рождения до старости. Сообщество иммунологов сформировало регистр пациентов – около четырех тысяч человек, из них 36% взрослые. Раньше думали, у взрослых таких болезней уже не бывает. С будущего года вступает в силу новый классификатор болезней человека, который содержит сведения о 380 ранее неизвестных болезней с генетической детекцией.
Специалисты ждут постановления правительства. Устное решение премьера должно быть подтверждено документом.
Медицинские генетики готовы работать с носителями T- и B-клеточной лейкопении. Вторая группа – пациенты с фенотипическими расстройствами, которые сопровождаются иммунными дефектами, они требуют наблюдения педиатра и иммунолога. Третья группа – лица с пороками развития. Для специалистов это было откровением: даже минорные расстройства сопровождаются нарушениями клеточной регуляции. Следующая группа – недоношенные дети с экстремально низкой массой тела. А также все пациенты в неонатальном отделении, попадающие в реанимацию. Среди них много с нарушениями клеточной регуляции. Они имели нарушенные отношения с мамой, что иммунологами квалифицируется как трансплантат против организма. Организм против трансплантата. 50% нарушений беременности и родов – это иммунные отторжения. И есть группа пациентов, которых скрининг не выявляет, но они могут проявиться позже.
В 2017 году в Государственной Думе создана группа по орфанным заболеваниям, которые нуждаются в особом обеспечении лекарствами. В среду в Думе будет проходить расширенный круглый стол, где речь пойдет о развитии орфанных технологий, куда относится вся группа неонатального скрининга.
Предстоит решить и проблему очередей на трансплантацию костного мозга. Проведенная логистика пациентов с иммунодефицитом в очереди на трансплантацию костного мозга показала, что многие до нее не доживают. Трансплантационные койки не запланированы для пациентов с иммунодефицитом, они не прописаны в документах.
Сейчас делается примерно 750 трансплантаций костного мозга в год. Пять центров вступят в строй до 2024 года и будут делать 1200 – 1400 трансплантаций в год. Из них как минимум сто пациентов будут с первичными иммунодефицитами.
Андрей Продеус рассказал, что есть не очень правильное мнение, что ошибки иммунитета редкие. Каждое – действительно редкое, один на полмиллиона, но их сейчас 430. Если не выявлять их в доклинической фазе, то болеть и потенциально погибнуть может каждый из четырех – пяти тысяч новорожденных с заболеваниями иммунной системы. Развиваются тяжелые заболевания с инвалидизацией. Скорее всего, детей будут лечить и спасать от инфекций, шока, сепсиса, не понимая точную причину.
Сергей Куцев подчеркнул, что скрининг – это все-таки группа риска, потом надо провести дифференциальную диагностику и поставить точный диагноз Лечение – сложная задача и ее надо отрабатывать уже сейчас. Скрининг будет внедрен во второй половине 2023 года. Прогноз рождаемости – 1,3 млн новорожденных в год, и все они должны быть обследованы. Все зависит от отношения к этому региональных властей.
Решительность медицинских генетиков позволяет надеяться на успех, в любом случае их комплексная многовекторная активность является примером того, как надо решать вопросы на государственном уровне. Транснациональные монополии фармации навязали России свою продукцию по завышенным ценам, а начинать надо было все же не с орфана, а с иммунодефицитов. И не внедрять практики, по которым нет отечественного решения.
Лев Московкин.
Фото из открытых источников
